福島第一原発事故、東電の対応に過ち？／市民研究者ら非常時マニュアルや運転員操作の問題を追究（上）

ジャーナリスト・小森敦司

（１）ないはずの機器が手順書に

「事故時運転操作手順書」。言葉の響きは硬いが、グーグルのＡＩアシスタント「ジェミニ」に質すとこう教えてくれた。「原子力発電所などの施設において、異常事態や事故が発生した際に、運転員が適切な対応を行うための詳細なマニュアルのことです」。いわば運転員の非常時対応マニュアルだ（以下、「手順書」）。

事故直後に時をさかのぼるが、事故調査を進めていた衆議院の特別委員会が２０１１年８月、福島第一原発のこの手順書の提出を東電に求めると、東電は同年９月、「知的財産が含まれる」「核物質防護上の問題が生じる」などを理由に、大部分を黒塗りにして提出した[1]。

これに特別委が反発、当時の経済産業省原子力安全・保安院が同年１０～１２月、個人情報以外を除いて公開した経緯がある。それにしても、東電が提出を拒んだのは、知的財産や核物質の防護が本当の理由だったのだろうか？

筆者は今回の取材で、仙台の市民活動の有志でつくる「仙台原子力問題研究グループ」の石川徳春さんという方を知った。東北電力の女川原発（宮城県）の危険性などを調査してきた石川さんは福島第一原発の事故の後、東京電力の事故対応についても綿密に調査・分析し、その論考を市民団体「みやぎ脱原発・風の会」の会報「鳴り砂」に随時投稿してきた[2][3]。それらを読むと、東電が手順書公開に後ろ向きだった理由が見えた気がした。石川さんの論考を頼りに話を進める。

「ＲＣＩＣ」。これも日本語にすると「原子炉隔離時冷却系」と小難しい言葉になるが、原子炉に異常が発生した時に原子炉の蒸気を使って給水する装置だ。福島第一原発の２～６号機に設置されていて、１号機にはない。

ところが、石川さんの論考（例えば２０１８年５月[4]）に、１号機の手順書の中の「Ⅳ　自然災害編」の「第２２章　自然災害事故」編で、ＲＣＩＣの操作が指示されている、とあった。筆者はそんなことがあるのかと調べてみると、国立国会図書館インターネット資料収集保存事業（ＷＡＲＰ）を介して、その手順書を見つけけることができた[5]。

該当箇所を開くと石川さんの指摘のとおり、「ＲＣＩＣ　『手動停止』」、「ＲＣＩＣを再起動する」とあった。その部分をスクショし、下に貼り付けておく（黄色のマーカーは筆者が引いた）[6]。

石川さんはまた、１号機にはない「ＲＨＲ（残留熱除去系）」という冷却システムが、やはり１号機の「第２２章　自然災害事故」編に記載されている、といった間違いも見つけている[7]。

手順書が間違っていて、正しく対処できるのだろうか？

なお、本稿で書く１号機の事故対応の数々の「疑問」につき、筆者は東京電力ホールディングス[8]の広報室に質問状を送り、回答を得ている。例えば、この「ＲＣＩＣ」「ＲＨＲ」の１号機の手順書への記載は、「誤記」というのだった。それらの回答は本稿の「下」の末尾にまとめて掲載する。

（２）手順書づくりで「コピペ」？

石川さんの追究は続く。実は当該部分の改訂日が各ページの上部に記載されている（筆者注：上に貼り付けたページの上部にもある）。石川さんが確認してみると１号機は「２０１０年２月１１日」、２号機は「２０１０年１月２３日」、３号機は「２０１０年３月１８日」と記されていた。すなわち、２号機→１号機→３号機の順に改訂がなされていたということだ。

それで、石川さんは論考にこう書いた。「最初に改訂した２号機の手順を１号機用にも“丸写し”し、微修正したものの、見逃し・修正漏れがあったのだと推定しました。一方、３号機は２号機と同型なので、“丸写し”しても特に問題は生じません」[9]

まさに、「コピペ」疑惑だ。

石川さんはこうも記した。「手順書は本来、『ステップ毎にチェックしながら操作』するもので、訓練もそのように行われていると思いますが、これまで運転員（や指導員）の誰一人として上記“間違い”に気づかなかった？　それも❝怖い話❛❜ですが…」

その「ステップ毎……」の根拠を筆者が石川さんに尋ねると、それを指示する言葉が手順書の「まえがき」にあると教えてくれた。めくると、確かに、「ステップ毎にチェック」とあった。下に貼り付ける（黄色のマーカーは筆者が引いた）[10]。　そうやって訓練したら、すぐに気づくはずだ。

東電は２０１１年１０月、１号機の手順書の適用状況を公表している[11]。そのプレスリリースは、「今回の事故対応で使用または参考にしたと推定される手順書」として、「事象ベース　原子炉スクラム（筆者注：緊急停止のこと）事故　主蒸気隔離弁閉の場合」など４つを選定した、とする。

ただ、そのプレスリリースは、石川さんが間違いを指摘した「第２２章　自然災害事故」編への言及はなかった。思うに、この「第２２章　自然災害事故」編は、そのタイトルからして、２０１１年３月１１日にこそ使われるべきマニュアルではないだろうか[12]。でも、ここまで書いたような疑惑があるから、東電として表に出したくなかったのかもしれない。

（３）イソコン操作は「ぶっつけ本番」？

福島の原発事故から時を経たが、あの頃のニュース報道で「イソコン」という言葉を聞いた記憶があるはずだ。そのイソコンと手順書に絡んで、前述の石川さんの論考の中で、これは「特ダネだ」と筆者が感嘆した発見があった。

これは前述の１号機の手順書の「誤記」と同じく、「現場軽視」を如実に示す話なのだが、まず先にＮＨＫスペシャル『メルトダウン』取材班（以下、ＮＨＫ取材班）の２冊の著書の中のイソコンに関する記述を簡潔にまとめておく。そうすることで、石川さんの論考の「特ダネ」の価値が分かる。

ここからがＮＨＫ取材班の著書からの抜粋・要約だ[13]。イソコンの正式名は非常用復水器という。英語ではアイソレーションコンデンサー（ＩＣ）（筆者注：複数の呼称があるが、本稿ではその使用主体が使う呼称に従う）。原子炉で発生した高温の水蒸気で駆動し、冷却水タンクを通って冷やされた水が原子炉に注がれる、という非常用の冷却装置だ[14][15]。

２０１１年３月１１日を振り返る。すさまじい揺れに１号機は緊急停止（スクラム）した。原子炉からタービンに蒸気を送る配管の弁が自動的に閉じ、７０気圧（筆者注：１気圧はおよそ０．１メガパスカル）あった原子炉圧力が徐々に上昇し、７１．３気圧に達したところでイソコンが自動起動した。

マニュアル（筆者注：ＮＨＫ取材班は「手順書」との用語を使わず、「マニュアル」と表記している）は、急冷したときに原子炉の強度に影響が出るとして1時間に「５５℃以内」のペースで冷却するよう定めていた[16]。筆者がスクショした手順書の当該部分を下に貼り付ける（筆者注：手順書だと「原子炉冷却材温度変化率５５℃／ｈ以下」と記されている。黄色のマーカーは筆者が引いた）[17]。運転員はマニュアルに沿ってイソコンのレバーを操作して起動と停止を繰り返した[18]。

その後、津波に襲われ、すべての電源を失ってしまうが、その直前、運転員はイソコンを停止する操作をしていた。つまり、その運転員は津波に襲われた時点でイソコンは動いてないと認識していた。こうした重要な情報が吉田昌郎所長らがいた免震棟に伝わらず、吉田所長らは３月１１日深夜までイソコンで１号機が冷却されていると思い込み、事故対応の指揮をとっていた[19]。

この事実を突き止めたのは、ＮＨＫ取材班の表現を使うと「意外な組織だった」。新潟県の「原子力発電所の安全管理に関する技術委員会」である[20]（筆者注：この委員会については本稿の「下」でも書く）。1号機のイソコン（ＩＣ）の状態を把握していれば、被害を軽減できたのではないかとの問題意識から、関係者への聞き取り調査を東電に求めたのだった。

２０１５年１１月２５日付の東電の同委員会に対する回答[21]のうち関係する部分を、筆者がスクショして下に貼り付ける（黄色のマーカーは筆者が引いた）[22]。「主機操作員」らのいた中央制御室と、吉田所長らがいた免震棟の緊急時対策本部の認識が明らかに違っている[23]。

ＮＨＫ取材班の著書にもどると、取材班は、関係者からの情報提供を受けてイソコンなどが作動する原子炉圧力の設定値に着目した。事故の８カ月前の２０１０年７月に変更されていたのだ。

次の３つの設定値がかかわる。

①７０気圧ある原子炉の圧力が何らかのトラブルで上昇した場合、７０．７気圧になったら原子炉が緊急停止（スクラム）する ②次いで７１．３気圧になったらイソコンが起動して原子炉を冷却 ③ＳＲ弁（筆者注：原子炉の蒸気を逃がして圧力を下げる装置）の設定値は７２．７気圧にした。

きっかけは２００９年２月の１号機で起きたトラブルだった。原子炉の圧力が上昇し、自動的に緊急停止するはずが、なかなか停止せず、最終的に手動で止めたのだった。

このため、東電は従来の設定値を見直し、まず原子炉を確実に停止するように緊急停止の設定値を低くした。同時に「原子炉の水を失うことなく崩壊熱を冷やせる」ことから、ＳＲ弁よりもイソコンを優先すべきだという結論になった、というのだ。

しかし、東電の公式見解では、イソコンは１号機の試運転の時をのぞいて、１９７１年３月の運転開始以来、事故まで一度も稼働していない。現場ではすでにイソコンを動かした経験者がいなくなっていた。福島第一原発の１号機には専用シミュレーターもなかった。

ＮＨＫ取材班は２０１７年２月、米国コネチカット州に向かい、福島第一の１号機と同じイソコンを備えた原発の訓練担当者から、「５年に一度は実際にイソコンを起動させる試験を行っています」「このとき、運転員は実際にイソコンを稼働させて、学習・訓練することができます。目視で、また音で稼働状況を理解します」との証言を得ている[24]。

著書にＮＨＫ取材班はこう書いた。「東京電力では、実務中に実際にイソコンを動作させる訓練を約４０年間行わなかった。実機訓練を行わないのであれば、最低でもそれに代替する教育や訓練を用意すべきだったのではないか」[25] （ＮＨＫ取材班の著書からの抜粋・要約はここまで）。

筆者はＮＨＫ取材班の著書を読んで、地震後の運転員のイソコン操作についてこう思わざるをえなかった。あの日、２０１１年３月１１日が、「ぶっつけ本番」だったのだ――。

（４）「保安規定」違反だった？

もっとも、東電は事故後、運転員に対する非常用復水器（イソコン）の教育訓練や、津波が来るまでの運転員の操作に問題はなかった、との見解を示している。２０１２年６月に東電が公表した事故調査報告書はこう記している[26]。

「非常用復水器については、事故時運転操作手順書等の訓練を行っていく中でシステムの研修を行うとともに、日々の現場巡視や月１回の定例試験、定期検査中の保全活動など業務を通した教育いわゆるＯＪＴ（筆者注：オン・ザ・ジョブ・トレーニング）が行われていた」

「地震発生後、津波到達までにおいて、中央制御室では原子炉圧力の制御を非常用復水器を使用して問題なく行っていることは、上述の教育訓練やＯＪＴによりその系統・機能を十分理解し、習得した知識を活用した上での操作といえる」

今回の取材で、筆者は、地震後の運転員の操作についての認識を改めて東電に質したが、この報告書の記述と同じ内容だった（筆者注：本稿の「下」に東電の回答をまとめる）。東電としては、問題はイソコンの教育訓練や、あの日の操作ではなくて、「悪いのは津波だ」と言いたいのだろう。

ここから先述の石川徳春さんの論考で、筆者が「特ダネ」と思った点を記したい。

聞くと石川さんは、２０１１年３月当時の福島第一原発の「原子炉施設保安規定」を早い時点でＮＰＯ法人「原子力資料情報室」から入手した、という。保安規定は、原発の保安のために必要な基本的な事項をまとめたものだ。筆者も今回、同室から送ってもらったが、添付資料まで含めると４４６ページあり、細かい文字でびっしりだった。 　

この保安規定の中に、石川さんは「異常時の措置」を定めた第７７条を見つける。その３項にこう明記されていた。「第７６条第１項の異常が発生してから当直長が異常の収束を判断するまでの期間は、第３節運転上の制限は適用されない」。当該部分を下に貼り付ける（黄色のマーカーは筆者が引いた）。

第７６条１項は「原子炉の自動スクラム信号が発信した場合」などだ。そして例の「原子炉冷却材温度変化率５５℃／ｈ以下」は、「第３節運転上の制限」の一つだ。

つまり、石川さんの論考からの抜き書きになるが、事故当時の保安規定では、原子炉の自動スクラムなどの異常発生時には、第７７条３項で「当直長が異常の収束を判断するまでの期間」は、（筆者注：原子炉冷却材温度変化率５５℃／ｈ以下といった）「運転上の制限は適用されない」のが❝大原則❞――したがって、「温度変化率遵守による『ＩＣの手動停止』そのものが、保安規定第７７条に反した不適切な操作だった」。石川さんはそう断じている[27]。

筆者は石川さんに単刀直入に運転員の操作に対する意見をメールで求めた。こう答えてくれた。

まず、地震後の運転員のＩＣ操作について、「地震後のスクラム確認等が一段落して、気づいたら急激な圧力低下＝温度低下が生じて、また、ＩＣが（予想外に初めて）自動起動していたので、ただ単に驚いて停止した、というのが本当のところではないか」というのだった。

そして、運転員に対しては、「東京電力の保安教育不足・運転軽視・運転員軽視の犠牲者だ、と心から思っています」。一方で、運転員に向かって、こんな期待を示した。「記憶の風化が進む前に直接真実を証言して欲しいと思っています」[28]

本稿の「下」で、「５５℃以下」問題をさらに深掘りする。最近に至るまで関連する調査・分析が続いているからだ。

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追記：　本稿（上）の掲載（９月１日）後、石川徳春さんから、「１号機では、平成４年（１９９２年）６月２９日に起きた原子炉の自動停止の際にICを作動させたようだ」との指摘があった。調べると東京電力が２０１５年１月、新潟県に提出した資料の中に、確かに「IC（A）（B）系動作」といった記述があった。　https://www.pref.niigata.lg.jp/uploaded/attachment/35426.pdf